2021年6月7日上午10時30分左右,在龍華區丘海大道金盛達建材城石材區金利石業A12廠房內發生一起吊車碾壓事故,事故造成1人死亡。為依法做好事故調查處理工作,海口市市場監督管理局根據《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備事故報告和調查處理規定》(原國家質量監督檢驗檢疫總局令第115號)、《特種設備事故報告和調查處理導則》(TSG03-2015)等有關規定,經市政府批準,成立了由市市場監督管理局、市應急局、市監察委、市公安局、市總工會、龍華區政府、省鍋爐壓力容器與特種設備檢驗所組成的海口市金盛達建材城“6.07”吊車碾壓事故調查組。

  事故調查組通過現場勘察、調查取證、查閱資料、調查詢問和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。

  一、事故發生單位及設備概況

  (一)發生事故單位概況

  1.海口康煒勞務服務有限公司,注冊住所:海南省海口市蒼西村海南金盛達建材商城內商鋪物流卸貨平臺1#。統一社會信用代碼:91460100594944008C,法定代表人:呂**。成立日期:2012年07月16日,企業類型:有限責任公司(自然人投資或控股)。

  2.海南金利銘實業有限公司,注冊住所:海南省海口市龍華區丘海大道蒼西村海南金盛達建材商場石材一區54-1號。統一社會信用代碼:91460100090547746U,法定代表人:李**。成立日期:2014年03月31日,企業類型:有限責任公司(自然人投資或控股)。

  3.海南寅鼎實業有限公司,注冊住所:海南省海口市龍華區丘海大道海南金盛達建材商城辦公大樓,統一社會信用代碼:914600006989291528,法定代表人:黃**,成立日期:2010年02月02日,類型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)。

  事故當天,海口康煒勞務服務有限公司在海南金利銘實業有限公司廠房內進行輪胎起重機裝卸作業。以上兩家公司注冊所在地均在金盛達建材城內,海南寅鼎實業有限公司為金盛達建材城的產權單位、物業管理單位。

  (二)發生事故輪胎起重機概況

  設備名稱:QLY9輪胎起重機,制造單位:廣東力士通機械股份有限公司,產品編號:QL9-10032,底盤號:20101026,發動機號:Y10085952,出廠時間:2010年11月。

  二、事故發生過程與應急救援情況

  2021年06月07日10時左右,海口康煒勞務服務有限公司呂xx駕駛該臺輪胎起重機在海南金利銘實業有限公司位于金盛達建材城石材區A12的廠房內進行裝卸作業,卸貨過程中海南金利銘實業有限公司法定代表人李**妻子黃**帶其兒子李**到廠房,呂xx提醒黃**正在卸貨車來車往有危險。之后呂xx繼續卸貨作業,倒車行駛至距離廠房出口三米左右時,將兒童李**壓倒在地,車輛右后輪壓在其膝蓋和腰之間的部位,李**被送到海南醫學院第二附屬醫院救治,于當日11時左右搶救無效身亡。

  三、人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況

  人員傷亡情況:死亡1人。

  直接經濟損失:92332.08元(僅包含醫療費、喪葬費,未統計事故賠償)

  四、事故原因及性質

  經市公安局調查認定排除人為故意,結合海南省鍋爐壓力容器與特種設備檢驗所出具的鑒定意見書,調查組認定該起事故發生的原因及性質如下:

  (一)直接原因

  呂xx在駕駛輪胎起重機搬運石料過程中,倒車時沒有觀察到車輛正后方及側后方的路面情況,碾壓兒童李**造成事故。

  (二)間接原因

  1.海口康煒勞務服務有限公司安全管理制度不完善,落實不到位,使用的輪胎起重機未按規定申報首次檢驗,未向負責特種設備安全監督管理的部門辦理注冊登記,未取得登記證書,且未進行經常性維護保養和定期自行檢查,存在兩側后視鏡損壞、倒車蜂鳴器失效、駕駛室破損等安全隱患,未按規定配備作業人員且未對其進行必要的安全教育和技能培訓。

  2.海口康煒勞務服務有限公司駕駛員呂xx無證操作輪胎起重機,作業現場無指揮人員,未進行作業區域劃分。

  3.死者李**法定監護人未盡安全監護職責。

  (三)事故性質

  調查組認定,金盛達建材城“6.07”吊車碾壓事故是一起因使用單位安全管理不到位、作業人員違章作業而引起的特種設備一般責任事故。

  五、責任認定及處理建議

  (一)呂xx,海口康煒勞務服務有限公司股東,無證駕駛未經檢驗輪胎起重機致人死亡,作業中違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條、第三十二條的規定,對事故發生負有主要責任,根據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定,呂xx涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關處理。

  (二)海口康煒勞務服務有限公司,落實企業安全生產主體責任不到位,使用無證人員駕駛未經檢驗的輪胎起重機,其行為違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第三十二條“特種設備使用單位應當使用取得許可生產并經檢驗合格的特種設備”、第十三條第二款“特種設備生產、經營、使用單位應當按照國家有關規定配備特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員,并對其進行必要的安全教育和技能培訓”,對事故發生負有主要責任。建議由市場監管部門依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第一款“發生事故,對負有責任的單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故,處十萬元以上二十萬元以下罰款”進行處理。

  (三)呂**,海口康煒勞務服務有限公司法定代表人,未依法履行職責加強對公司特種設備的安全管理,導致公司安全教育不到位,設備和施工現場管理不到位,違章作業行為得不到及時糾正,對事故發生負有管理責任。違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第十三條“特種設備生產、經營、使用單位及其主要負責人對其生產、經營、使用的特種設備安全負責”,建議由市場監管部門依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條規定,對其處以2020年度收入的30%罰款。

  (四)李**的母親黃**帶其到廠房,負有安全監護責任,因疏忽大意導致意外事故,對事故發生負有次要責任。依據我國現行法律規定,不予追究其行政責任。

  (五)海南寅鼎實業有限公司,將生產經營場所出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第一款“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人”規定,對事故發生負有次要責任。建議由龍華區政府督促相關職能部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條“生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人的,責令限期改正,沒收違法所得;違法所得十萬元以上的,并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款;沒有違法所得或者違法所得不足十萬元的,單處或者并處十萬元以上二十萬元以下的罰款;對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故給他人造成損害的,與承包方、承租方承擔連帶賠償責任。”進行處理。

  (六)海口市市場監督管理局龍華分局城西市場監督管理所,負責轄區內市場監督管理工作,對特種設備負有監管責任。經調查,海口康煒勞務服務有限公司未依法申報特種設備檢驗和注冊登記,該所在事故前未接到關于其違法行為的投訴舉報。該所對轄區內特種設備的安全監察根據市局“雙隨機、一公開”抽查工作方案開展,履行監督檢查職責,依據《市場監督管理行政執法責任制規定》(總局令第41號)第十一條“下列情形不構成行政執法過錯行為,不應追究有關工作人員的行政執法責任:(四)行政相對人未依法申請行政許可或者登記備案,在其違法行為造成不良影響前,市場監督管理部門未接到舉報或者由于客觀原因未能發現的,但未按規定履行監督檢查職責的除外;(六)按照年度監督檢查、‘雙隨機、一公開’監管等檢查計劃已經認真履行監督檢查職責,或者雖尚未進行監督檢查,但未超過法定或者規定時限,行政相對人違法的;”的規定,不予追究該所的行政責任。

  六、預防措施和整改建議

  (一)責令海口康煒勞務服務有限公司加強本單位的安全生產管理工作,嚴格執行和落實好安全管理各項制度。認真分析事故原因,吸取事故教訓,使用檢驗合格并取得使用登記證書的特種設備,作業人員應持證上崗,制定操作規程,嚴禁違章操作。

  (二)責令海南寅鼎實業有限公司嚴格按照法律法規履行金盛達建材城園區內安全管理職責,督促承租單位落實安全管理措施,配合相關部門做好承租單位安全生產、安全使用特種設備的宣傳教育工作,開展承租單位的日常安全檢查,發現問題及時督促整改,并及時報告相關部門。

  (三)為吸取事故教訓,舉一反三,建議海口市市場監管局牽頭市應急管理局、各區政府加強對全市范圍內工業園區、物流園區安全管理工作,組織開展流動式起重機械、叉車等特種設備的安全專項整治行動,落實企業安全生產主體責任,及時查處和督促整改安全隱患,防止類似事故發生。

  

  海口市金盛達建材城

  “6.07”吊車碾壓事故調查組

  2021年08月31日